10 otázek pro doc. MUDr. Miroslava Součka, CSc. (II. interní klinika FN U svaté Anny, Brno)

Článek byl převzat z: http://www.edukafarm.cz/

Důležitost prevence kardiovaskulárních chorob se dostala jistě do povědomí každého lékaře a farmaceuta. Existují nějaká specifika pro prevenci cévních mozkových příhod, a kteří pacienti jsou tímto onemocněním nejvíce ohroženi?

U pacientů ohrožených cévní mozkovou příhodou (CMP) platí stejné rizikové faktory jako u ostatních kardiovaskulárních onemocnění (věk, dědičnost – pozitivní rodinná anamnéza, předchozí CMP či přítomné jiné kardiovaskulární onemocnění, hypertenze, diabetes mellitus, hypercholesterolémie, fibrilace síní, kouření, obezita atd. Za jeden z nejzávažnějších rizikových faktorů primární prevence, které můžeme ovlivnit, považujeme systémovou hypertenzi.Ve středním věku jsou ohroženi nejvíce muži, ve vyšším věku pak onemocní častěji ženy.

Na CMP dnes pohlížíme jako na stav vyžadující neodkladný odborný zdravotnický zásah, podobně jako infarkt myokardu. Lze již v rámci přednemocniční péče pacientovi poskytnout nějakou první pomoc? Jak je to s podáním kyseliny acetylsalicylové – podat, či nepodat (s vědomím možné hemoragické etiologie)?

V přednemocniční péči je největším problémem časná a správná diagnostika a odeslání pacienta co možno nejrychleji na specializované pracoviště. První pomoc spočívá v udržení volných dýchacích cest a zabránění aspiraci. Přednemocniční lékařská pomoc zahrnuje zajištění volných dýchacích cest, oxygenoterapii, infuzi fyziologického roztoku, event. korekci hypoglykémie, šetrně i hyperglykémie (nad 10 mmol/l) a co nejrychlejší transport na specializované pracoviště s avízem o transportu pacienta s podezřením na CMP. Aplikaci kyseliny acetylsalicylové nelze v současné době doporučit (nevíme, zda se nejedná o krvácení nebo zda nebude v léčbě použita trombolýza).

V případě, že se rychle určí diagnóza a pacient se dostane včas do nemocnice, je mu poskytnuta reperfuzní léčba. Mohl byste alespoň ve stručnosti nastínit nejzásadnější principy této léčby, popřípadě využití léčby antikoagulační?

Do 3 hodin (v klinických studiích a v indikovaných případech do 4,5 hodiny) od vzniku příznaků je jednoznačně doporučena trombolytická léčba, pokud není kontraindikována. Podává se rtPA v dávce 0,9 mg/kg, maximálně 90 mg, 10 % jako i.v. bolus, zbytek v 60minutové infuzi. Nejdříve po 24 hodinách se přechází na terapii kyselinou acetylsalicylovou. U pacientů s rizikem tromboembolické příhody (nejčastěji fibrilace síní) následuje léčba nízkomolekulárním heparinem a následně warfarinizace. Udržovací hodnota INR při léčbě warfarinem je v rozmezí 2–3.

Z hlediska patogeneze cévní mozkové příhody je důležitá kontrola krevního tlaku. Dá se tedy říci, jaké hodnoty jsou pro pacienta „optimální“, a to pro normotonika, resp. hypertonika? Důležitá bude jistě i kontrola glykémie – může její hodnota významněji ovlivnit pacientovu prognózu?

Cílové hodnoty krevního tlaku při akutní CMP nejsou známy. Chybí klinické studie. Obecně lze do 48 hodin čekat spontánní pokles TK k hodnotám před vznikem příhody. Výraznější pokles TK ve fázi akutní CMP může rozšířit ložisko ischemické tkáně mozku. Obecně se nyní doporučuje, pokud je indikována trombolýza nebo se jedná o hemorhagickou CMP nebo má pacient jiné komplikace (edém plic, srdeční infarkt, disekce aorty), snížit TK pod 180/105 mm Hg. Jinak při nekomplikované ischemické CMP zahajujeme léčbu při TK nad 200–220/120 mm Hg a cílem je dosažení TK 180/100–105 mm Hg do 24 hodin u pacienta předtím hypertenzního, 160–180/90–100 mm Hg u pacienta předtím normotenzního. Optimální TK je tedy někde mezi 110/70 a 180/105 mm Hg, samozřejmě individuálně. Z dlouhodobého hlediska je pak v sekundární prevenci cílový TK pod 130/80 mm Hg. Z hlediska kontroly diabetu se doporučuje šetrná korekce při glykémii nad 10 mmol/l. Samozřejmě, že korigovat se musí i případná hypoglykémie. Hyper- a hypoglykémie rozšiřují ischemické ložisko.V akutní fázi CMP není vhodné podávat hypovolemické roztoky Na+ a glukózu. Větší klinické studie ale chybí.

V poslední době se často diskutuje např. o využití účinku trombolýzy v kombinaci s ultrasonografickými vibracemi. Mohl byste ozřejmit podstatu tohoto účinku a klinickou využitelnost této metody?

Metoda je zatím experimentální a ve fázi klinického zkoušení (studie CLOTBUST, TRUMBI). Ultrazvukové vlny pomáhají většímu průniku rtPA do trombu a výsledkem je dosažení lepší rekanalizace než při využití samotného rtPA (26 % oproti 42 %, studie CLOTBUST).V současnosti se soudí, že by se měl používat terapeutický ultrazvuk o frekvenci 1 MHz. Někteří autoři zkoušejí metodu vylepšit použitím mikrobublin.

Nízké dávky kyseliny acetylsalicylové jsou doporučovány jako sekundární prevence u pacientů s ICHS. Jaká jsou v současné době doporučení ohledně sekundární prevence u CMP?

V doporučeních EUSI je v sekundární prevenci dávka kyseliny acetylsalicylové 50–320 mg/den.U nás se běžně používá dávka 100 mg/den. Dobré klinické výsledky má kombinace kyseliny acetylsalicylové a dipiridamolu. Při nesnášenlivosti je možno použít clopidogrel v dávce 1x 75 mg/den.

S CMP jistě úzce souvisí i podávání léčiv ze skupiny nootropik. Jaký je váš osobní pohled na celou tuto lékovou skupinu, popřípadě vidíte mezi jejími jednotlivými zástupci nějaké významné rozdíly z hlediska účinnosti?

Nootropika nejsou v současnosti v léčbě CMP doporučována, chybí pozitivní výsledky klinických studií.◗ V květnu a červnu t.r. proběhl cyklus téměř 70 seminářů Lege Artis, jenž byl určen praktickým lékařům. Pro zmiňovaný cyklus jste sestavil přednášku, v níž byla mj. zmíněna klinická studie ASCOT. Mohl byste alespoň velmi stručně učinit shrnutí závěrů této studie?

Primárním cílem studie ASCOT bylo porovnat účinky standardní léčby (â-blokátory [BB], diuretika) s novějšími antihypertenzivy (blokátory kalciových kanálů [BKK], inhibitory ACE) na výskyt nefatálních infarktů myokardu a fatálních případů ICHS. Sekundární cíle tvořilo posouzení vlivu terapie na výskyt následujících parametrů: celkové kardiovaskulární příhody, celkové koronární příhody, celková mortalita, kardiovaskulární mortalita, fatální a nefatální cévní mozkové příhody, fatální a nefatální srdeční selhání a další sledované parametry. Studie ASCOT prokázala, že krevní tlak lze normalizovat antihypertenzní léčbou u většiny pacientů s arteriální hypertenzí. Kombinace BKK (amlodipin)/inhibitor ACE (perindopril) významně snižuje u hypertenze se středním rizikem ve srovnání s kombinací BB (atenolol)/diuretika (bendrofluthiazid) riziko většiny hlavních kardiovaskulárních příhod, celkovou mortalitu i riziko diabetes mellitus.Tato kombinace BKK a inhibitoru ACE by měla být zvažována u nemocných s arteriální hypertenzí a přítomnými rizikovými faktory.

Následující otázka tak trošku míří do oblasti lékové politiky. Nedávno firma Krka uvedla na český trh generický perindopril – přípravek Prenessa. Jak se obecně díváte na trend, kdy po vypršení patentu originálu přichází většinou cenově dostupnější generikum?

Ano, taková jsou pravidla na trhu s léky. Ovšem při stávajícím ekonomickém stavu našeho zdravotnictví je příznivá cena kvalitní léčby vždy jev pozitivní.

Naše poslední otázka se týká dostupnosti účinné zdravotnické pomoci.Trombolýza jistě nepatří mezi výkony, které by nebyly spojeny s určitým rizikem. Je proto tento výkon vyhrazen pouze pro specializovaná pracoviště, nebo je možné jej provádět na běžných odděleních neurologie?

Trombolytická léčba CMP by se vzhledem ke specifičnosti diagnostiky a při nárocích na rychlost, odbornost a kvalitu léčebné péče měla provádět na specializovaných pracovištích – nejlépe na pracovištích vybavených tzv. stroke unit (iktovou jednotkou).

(Rozhovor vedli MUDr. Jiří Slíva a PharmDr. Zdeněk Procházka)