 |
|
Recidiva cévní mozkové příhody nebo epileptický záchvat ?Přidáno: 28.07.07 11:32 Autoři: Koděrová R, Václavík D, Školoudík D | Neurologické oddělení, Vítkovická nemocnice blahoslavené Marie Antoníny Text a obrázky převzaty z: http://neuro3.cz Odlišení recidivy ischemické cévní mozkové příhody (CMP) od sekundárního epileptického záchvatu u pacientů po CMP může v některých případech činit diagnostické problémy. Autoři v práci analyzují 48 pacientů s recidivou CMP (22 pacientů) či epileptickém záchvatu (8 pacientů) u pacientů po CMP. U 18 pacientů (37,5%) nebylo možno z anamnestických údajů a výsledků vyšetřovacích metod jednoznačně určit příčinu recidivující příhody. U pacientů se sekundárním epileptickým záchvatem byl častěji v anamnéze epileptický záchvat (100% vs. 13,7%), častěji byla přítomna hypertenze (100% vs. 72,7%), diabetes mellitus (50% vs. 27,3%), kouření (87,5% vs. 45,5%) a vyšší konzumace alkoholu (25% vs. 13,6%). Na EEG pak byl častější nález epizodické či ložiskové epileptické aktivity (25% vs. 9,1%) a ložiskového nálezu theta – delta aktivity (37,5% vs. 13,6%) a v CT či MRI obraze nález teritoriálního či interteritoriálního infarktu (37,5% vs. 18,2%). Pro recidivu ischemické CMP svědčil nález okluze mozkové tepny při akutním neurosonologickém vyšetření či nález akutní ischémie na CT či MRI mozku. Klíčová slova: cévní mozková příhoda, epileptický záchvat, ischémie, elektroencefalografie Úvod Cévní mozkové příhody (CMP) představují velký zdravotnický a společensko-sociální problém. V průmyslových oblastech tvoří třetí nejčastější příčinu úmrtnosti po onemocněních srdce a nádorech. Zároveň jsou nejčastějším důvodem předčasné invalidity. Roční incidence stoupá s přibývajícím věkem. V České republice se udává roční incidence 285 případů na 100000 obyvatel. U lidí nad 65 let však stoupá incidence na 600-800 případů na 100000 obyvatel ročně, přičemž přetrvávají geografické rozdíly. Například Japonci, Finové a Skotové vykazují vyšší výskyt než je v jiných zemích západní Evropy či v Severní Americe. (1) Asi 80-83% případů je podmíněno ischemickými infarkty, 10-12% intracerebrálním a 7-8% subarachnoidálním krvácením. Mortalita je silně závislá na věku a etiologii. U starších osob a teritoriálních infarktů je vyšší než u mladších lidí či lakunárních iktů. (1,2) CMP se mohou projevovat jako tranzitorní ischemické ataky (TIA), reverzibilní, kolísavý či trvalý neurologický deficit. Klinicky se manifestují jako motorické a senzitivní hemisyndromy, homonymní či monookulární defekty zorného pole, poruchou řeči či prostorové orientace. Při postižení vertebrobazilárního povodí se objevují jedno- či oboustranné poruchy motorické anebo senzitivní, ataxie, okohybné poruchy, defekty zorného pole, případně alternujícími syndromy mozkových nervů a končetin (1,3). Pacienti po CMP jsou ovlivněni nejen reziduálními deficity v motorické, senzitivní, vizuální či fatické oblasti, ale jsou také ohroženi vyšším rizikem recidivy CMP. Do 30 dní dochází k recidivě CMP v průměru u 3,3% pacientů, do 1 roku u 6-14% a do 5 let u 20-37% pacientů. Vyšší riziko pak mají pacienti vyššího věku, muži, hypertonici a pacienti s kardiálním onemocněním, především fibrilací síní. (4) Různé typy mozkových příhod mají také jiné riziko recidivy. U lakunárních iktů je roční riziko recidivy CMP udáváno 3-16%, u pacientů se symptomatickou stenózou vnitřní karotidy do 30% 2-4%, při stenóze nad 70% pak dokonce 7-10%, u kardioembolické příhody 5-12% a u mozkového krvácení 3-7%. (4) Recidiva CMP bývá stejného typu nejčastěji u kardioembolické etiologie (77%), u nekardiálního a neembolického mozkového infarktu v 65%, u mozkového krvácení v 58% a u lakunárního iktu ve 48%. U 5% pacientů po ischemické CMP je recidiva ve formě krvácení a naopak po mozkovém krvácení se ischémie vyskytuje ve 42%. (4) Kromě recidivy CMP jsou pacienti po mozkové příhodě ohroženi také dalším závažným onemocněním – sekundární epilepsií. Epileptický záchvat je vyvolán náhlou dysbalancí excitačně-inhibiční rovnováhy určité neuronální populace v mozku, která vede díky převaze excitačních mechanismů k projevu klinického nebo subklinického záchvatu. Klinický záchvat se může projevovat poruchou vědomí, příznaky motorickými, senzitivně-senzorickými vegetativními, psychickými a různou asociací těchto projevů. Subklinický záchvat vyvolává pouze paroxysmální epileptiformní aktivitu na EEG bez klinických projevů. Epileptické záchvaty ve vyšším věku jsou obvykle vyvolány strukturálními a funkčními (metabolickými) změnami mozku. (5) Epilepsie je věkově specifické onemocnění. Prevalence a incidence jsou nejvyšší v časném dětství a ve stáří. Vznik prvního epileptického záchvatu po 65. roce života je dvakrát častější než mezi 25.-64. rokem. Na epileptickém záchvatu u lidí nad 65 let se podílejí významně faktory sekundarity, někdy zjevné (CMP, kraniotrauma, mozkový nádor, chronický etylismus), jindy méně nápadné (hypertenze, vaskulárně-metabolické změny mozku či atroficko-degenerativní procesy), postihující především mozkovou kůru. Existence primárně generalizovaného záchvatu po 60. roce věku bez mozkové léze jako morfologického podkladu je sporná. (6,7) Dle Hovorky (7) má 36,4% epileptických záchvatů u lidí nad 60 let vaskulární příčinu. K obdobným závěrům dopěli také Hauser či Lühdorf, kteří udávají vaskulární příčinu ve 30%. V jiných studiích je udávána vaskulární příčina epileptického záchvatu ve stáří mezi 15 a 49%. (8-12) Po cévní mozkové příhodě je riziko vzniku epileptického záchvatu udáváno mezi 1,7% a 18,2%, přičemž vyšší riziko je u pacientů po kortikální ischémii a krvácení (13-19). U subarachnoidálního krvácení je riziko epileptického záchvatu až 35%. (18) Díky novým terapeutickým možnostem ischemické CMP je stále naléhavější potřeba přesné diagnostiky v akutním stadiu. Tedy i přesné diferenciální diagnostiky a odlišení epileptického záchvatu či meningoencefalitidy od ischémie. (20) Přes zdánlivě rozlišné diagnostické jednotky, může být v akutním stadiu onemocnění diferenciální diagnóza obtížná, především pokud chybí objektivní anamnéza. Cílem naší práce bylo porovnat zastoupení rizikových faktorů – hypertenze, diabetes mellitus, hyperlipidémie, obezity, kouření – a výskytu ischemické choroby srdeční (ICHS, infarktu myokardu (IM) a generalizovaného epileptického záchvatu u pacientů s jasnou recidivou ischemické CMP s pacienty s jasným sekundárním epileptickým záchvatem a pacienty s nejasnou klasifikací následné příhody. Zároveň jsme se snažili posoudit klinické projevy, nálezy na CT či MRI mozku, EEG a při neurosonologickém vyšetření. Dalším cílem pak bylo určit faktory, které by mohly pomoci v diferenciální diagnóze recidivy CMP od sekundárního epileptického záchvatu. Materiál a metodika Do studie byli zařazeni všichni pacienti, kteří měli byli hospitalizováni na neurologickém oddělení VN BMA Ostrava v období od ledna 1999 až června 2001, měli v anamnéze cévní mozkovou příhodu a nyní byli přijati pro recidivu ischemické CMP v povodí vnitřní karotidy nebo pro sekundární epileptický záchvat. Pacienty jsme rozdělili do tří skupin dle retrospektivního zhodnocení údajů z dokumentace. Do první skupiny byli zařazeni pacienti, u nichž byla prokázána recidiva ischemické CMP. Jako jistá recidiva ischemické CMP byl hodnocen nově vzniklý neurologický deficit bez anamnestických údajů křečí v úvodu. Zároveň však příznaky nesměly být podobné první příhodě nebo muselo být prokázáno nové ischemické ložisko na CT či MRI mozku. Druhou skupinu tvořili pacienti se sekundárním fokálním či generalizovaným epileptickým záchvatem, kteří prodělali v minulosti ischemickou CMP. Do této skupiny byli zařazeni pacienti, u nichž byl zaznamenán z anamnézy (i objektivní) údaj o křečích, event. i poruše vědomí v úvodu příhody a na CT či MRI mozku nebyly známky čerstvé ischémie. Do třetí skupiny byli zařazeni zbývající pacienti, u kterých nebylo možno s jistotou odlišit recidivu ischemické CMP od sekundárního epileptického záchvatu dle předcházejících kritérií. Celkem bylo do studie zařazeno 48 pacientů (věk 32-81 let, průměr 66,5 let). Jednalo se o 13 žen (věk 53-76 let, průměr 68 let) a 35 mužů (věk 32-81 let, průměr 64,5 let). Do první skupiny bylo zařazeno 22 pacientů (průměr 63,6 let), z toho 16 mužů a 6 žen. V druhé skupině bylo celkem 8 pacientů (průměr 70,2 let), z toho 7 mužů a 1 žena, ve třetí skupině bylo 18 pacientů (průměr 65,6 let), z toho 12 mužů a 6 žen. Paraklinická vyšetření U všech 48 pacientů bylo provedeno při hospitalizaci s první ischemickou CMP CT či MRI mozku (CT u 46 pacientů, MRI u 2 pacientů). U opakované příhody (ischemické CMP či epileptického záchvatu) bylo u 39 pacientů provedeno kontrolní CT (27 pacientů) či MRI mozku (12 pacientů). Nálezy na CT a MRI mozku byly rozděleny do čtyř skupin: 1. normální nález, CT mozku bylo provedeno na radiodiagnostickém oddělení VNBMA na přístroji Schimadzu 3. generace. MRI mozku bylo provedeno na tomtéž pracovišti na přístroji Schimadzu 0,5T. U všech 48 pacientů bylo provedeno EEG vyšetření jak po první ischemické CMP, tak po opakované příhodě (ischemické CMP či epileptickém záchvatu). EEG bylo provedeno v EEG laboratoři neurologického oddělení VNBMA na přístroji Galileo systém (Planet 200-Planet 300-Star-Vega 24-Pleiade). EEG nálezy byly rozděleny do 4 skupin: 1. normální záznam, U všech 48 pacientů bylo také provedeno duplexní ultrazvukové vyšetření přívodných mozkových tepen a transkraniální barevná duplexní sonografie (TCCS) při obou příhodách. Vyšetření byla provedena v ultrazvukové laboratoři VN BMA Ostrava na přístroji ATL HDI 3000 (sonda P 4-2 a L 10-5). Nálezy na krčních tepnách byly rozděleny do následujících 4 skupin: Nálezy TCCS vyšetření byly rozděleny do 4 skupin: Rizikové faktory U všech 48 pacientů byla zaznamenána přítomnost rizikových faktorů – hypertenze, hyperlipidémie, diabetes mellitus, kouření, konzumace alkoholu a body mass index (BMI). Údaje byly zjištěny anamnesticky a byla zaznamenána jejich léčba. Přítomnost hypertenze, hyperlipidémie a diabetu byla zjišťována z anamnézy a interního vyšetření. Jako kuřáci byli zařazeni všichni pacienti, kteří pravidelně vykouří alespoň jednu cigaretu denně (6). Při hodnocení BMI (poměru váhy a druhé mocniny výšky) byli pacienti rozdělení do 4 skupin (6): 1. podváha (BMI < 20) Jako nadměrná konzumace alkoholu bylo hodnoceno pravidelné požívání alespoň tři jednotek alkoholu denně. Anamnesticky byly zjištěna přítomnost ischemické choroby srdeční (ICHS), infarktu myokardu (IM) v anamnéze, generalizovaného či fokálního epileptického záchvatu v anamnéze. Výsledky Během 30 měsíců bylo hospitalizováno na neurologickém oddělení VN BMA Ostrava 48 pacientů s recidivou ischemické CMP či sekundárním epileptickým záchvatem po ischemické CMP. Do první skupiny s prokázanou recidivou ischemické CMP bylo zařazeno 22 pacientů. Do druhé skupiny s prokázaným epileptickým záchvatem u pacientů po ischemické CMP bylo zařazeno 8 pacientů. Do třetí skupiny, ve které nebylo možno jednoznačně rozlišit recidivu ischemické CMP od epileptického záchvatu, bylo zařazeno 18 pacientů. Srovnání průměrného věku mužů a žen v jednotlivých skupinách je v _grafu 1_. V jednotlivých skupinách jsme srovnali zastoupení jednotlivých rizikových faktorů – viz _graf 2_. V první skupině bylo 16 (72,7%) pacientů s hypertenzí, 20 (90%) pacientů s hyperlipidémií, 6 diabetiků (27,3%), 10 kuřáků (45,5%), 3 pacienti s nadměrnou konzumací alkoholu (13,6 %) a 6 pacientů obézních s BMI >30 (33,3%). V druhé skupině bylo 8 (100%) pacientů s hypertenzí, 7 (87,5%) pacientů s hyperlipidémií, 4 diabetici (50%), 7 kuřáků (87,5%), 2 pacienti s nadměrnou konzumací alkoholu (25 %) a pacienti obézní s BMI >30 (25 %). Ve třetí skupině bylo 14 (77,7%) pacientů s hypertenzí, 15 (83,3%) pacientů s hyperlipidémií, 8 diabetiků (44,4%), 9 kuřáků (50%) žádný pacient s nadměrnou konzumací alkoholu a 6 pacientů obézních s BMI >30 (33,3%). Ischemickou chorobu srdeční mělo 12 pacientů v první skupině (54,5%), 6 pacientů ve druhé skupině (75%) a 7 (38,8%) pacientů ve třetí skupině. Infarkt myokardu v anamnéze mělo 8 pacientů v první skupině (36,3%), 3 pacienti (37,5%) v druhé skupině a 2 pacienti ve skupině třetí (11,1%). Dále byl anamnesticky hodnocen výskyt generalizovaného či fokálního epileptického záchvatu v jednotlivých skupinách. V první skupině se vyskytl u 3 pacientů (13,7%), v druhé skupině u všech 8 pacientů (100%) a ve třetí skupině u 6 pacientů (33,3%) - viz _graf 3_. Normální nález na CT či MRI mozku mělo v první skupině 9 pacientů (40,9%), v druhé skupině 3 pacient (37,5%) a ve třetí skupině 4 pacientů (22,2%). Z toho lakunární infarkt mělo v první skupině 5 pacientů (22,7%), v druhé skupině 4 pacienti (25%) a ve třetí 5 pacientů (27,7%). Teritoriální nebo interteritoriální infarkt měli v první skupině 4 pacienti (18,2%), v druhé skupině 3 pacienti (37,5%) a ve třetí skupině 5 pacientů (27,7%) – viz _graf 4_. Nález pseudocysty byl u 2 pacientů (9,1%) v první skupině, 2 pacientů (12,5%) ve druhé a 1 pacienta (11,1%) ve třetí skupině. EEG po druhé příhodě (ischemické CMP či epileptickém záznamu) mělo normální 9 pacientů (40,9%) v první skupině, v druhé skupině 1 pacient (12,5%) a ve třetí skupině 10 pacientů (55,5%). Zastoupení jednotlivých patologických nálezů je v _grafu 5_. Příměs pomalé aktivity theta-delta, bez ložiska těchto aktivit byla u 8 (36,4%) pacientů v první skupině, 2 (25,5%) pacientů v druhé a 3 (16,6%) pacientů ve třetí skupině, ložisková aktivita theta-delta byla zaznamenána u 3 (13,6%) pacientů v první skupině, 3 (37,5%) pacientů v druhé a 4 (22,2%) pacientů ve třetí skupině. Epizodická či ložisková epileptická aktivita byla zachycena u 2 (9,1%) pacientů v první skupině, 2 (25%) pacientů v druhé a 1 (5,5%) pacientů ve třetí skupině. Při ultrazvukovém vyšetření krčních tepen měli normální nález v první skupině 3 pacienti (13,6%), v druhé skupině 1 pacient (12,5%) a ve třetí skupině žádný pacient, aterosklerotické pláty v karotických tepnách se stenózou do 50% mělo v první skupině 15 pacientů (68,1%), v druhé skupině 6 pacientů (75%), ve třetí skupině 15 pacientů (83,3%). Stenózu karotidy nad 50% měli v první skupině 2 pacienti (9,1%), v druhé skupině 1 pacient (12,5%), ve třetí skupině 2 pacienti (11,1%). Okluzi karotidy měli v první skupině 2 pacienti (9,1%), v druhé skupině žádný pacient, ve třetí skupině 1 pacient (5,5%). Při TCCS vyšetření mělo normální nález v první skupině 19 pacientů (86,3%), v druhé skupině všichni pacienti a ve třetí skupině 15 pacientů (83,3%). Z patologických nálezů byla detekována angiopatie drobných mozkových tepen u 1 pacienta (4,5%) v první skupině a 1 pacienta (5,5%) ve skupině třetí. Stenóza intrakraniální tepny byla diagnostikována v první skupině u 1 pacienta (4,5%) a ve třetí skupině u 2 pacientů (11,1%). Okluzi intrakraniální tepny měl pouze 1 pacient (4,5%) skupině. Výsledky jsou na _grafu 6_ a _grafu 7_. Diskuse Uveřejněním výsledků studie NINDS v roce 1994 se výrazně změnili terapeutické možnosti ischemické CMP. Systémová či intraarteriální trombolýza aplikována do 3, resp.do 6 hodin od začátku příznaků může signifikantně zvýšit naději na soběstačnost pacientů po 3 měsících (21). Nový přístup k terapii ischemické CMP s sebou přináší ale také problémy. Jedním z nich je časná a přesná diagnostika ischemické CMP. Odlišení epileptického záchvatu od ischemické CMP může především při chybění objektivní anamnézy činit diagnostické problémy, přičemž odlišení obou diagnostických jednotek má zásadní význam pro správnou a účinnou následnou terapii. Na rozdíl od trombolytické terapie v akutním stadiu a antiagregační či antikoagulační terapie v sekundární prevenci po ischemické CMP, je u pacientů se sekundární epilepsií indikována antiepileptická terapie. Doporučují se především antiepileptika II. generace. (18) Asi u 30% (15-49%) pacientů s prvním epileptickým záchvatem po 60. roce věku je příčinou vaskulární onemocnění mozku. (8-12) Po CMP se asi u 12% (2-18%) pacientů objeví sekundární epileptický záchvat. (13-19) Nejčastěji se epileptický záchvat objeví v prvním roce (70-80%). Tyto záchvaty jsou častěji fokální (57%). (22,23) Asi u 1/4 z těchto pacientů je epileptický záchvat jedním z prvních příznaků CMP, u další 1/3 (celkově 4-6%) pacientů se objeví epileptický záchvat během 1. či 2. týdne od začátku CMP. (22-25) Jen asi 5-10% záchvatů se objeví po více než 2 letech od CMP. Tyto záchvaty jsou častěji generalizované (65%). (22) Epileptický status, jako nejvážnější komplikace, se objevuje u 8-19% pacientů se sekundární epilepsií po CMP, přičemž úmrtnost je zde okolo 50%, 17% pacientů umírá přímo v epileptickém statu. (17,22) K odlišení CMP od epileptického záchvatu nám pomáhá především anamnéza včetně objektivní anamnézy a klinické vyšetření. V případech, kdy nelze od pacienta odebrat anamnézu a chybí jakákoli objektivní anamnéza, je potřeba použít dalších anamnestických údajů a výsledků vyšetřovacích metod. I přes rozvoj jednotlivých vyšetřovacích metod však nemusí být odlišení obou klinických jednotek jednoduché. V naší práci jsme srovnali rizikové faktory a anamnestické údaje od pacientů s recidivou CMP a sekundárním epileptickým záchvatem. Tyto skupiny se nelišily ve věkovém zastoupení, v procentu mužů a žen či v BMI. Vyšší však byl výskyt hypertenze, diabetu, kouření a větší konzumace alkoholu u pacientů se sekundární epilepsií. Je prokázáno, že metabolické faktory ovlivňují riziko epileptického záchvatu. (26,27) Z toho lze vysvětlit vyšší zastoupení alkoholiků a diabetiků ve skupině sekundární epilepsie. Kouření sice není samostatným rizikovým faktorem epileptického záchvatu, avšak je prokázán vztah mezi kouřením a větším požíváním alkoholu. U alkoholiků je kouření častější než v běžné populaci. (3) Hypertenze je také dle některých autorů rizikovým faktorem epileptického záchvatu ve stáří. (28) Výskyt hyperlipidémie a vyšší konzumace alkoholu byl výrazně nižší ve skupině s nejasnou druhou příhodou, zároveň s vyšším výskytem příležitostné konzumace alkoholu. Malá denní dávka alkoholu je prevencí CMP, naopak vyšší dávky alkoholu jsou vyšším rizikem jak pro recidivu CMP, tak pro epileptický záchvat. (3,29) Také hyperlipidémie je některými autory uváděna jako rizikový faktor ischemické CMP. (30) Tyto výsledky spolu s nižším výskytem ICHS a infarktu myokardu svědčí pro to, že v této skupině se vyskytovali jak pacienti s recidivou CMP, tak se sekundárním epileptickým záchvatem. Nálezy na CT a MRI mozku potvrdily, že teritoriální a interteritoriální infarkt je větším rizikem pro sekundární epileptický záchvat než lakunární ischémie. Tyto nálezy plně odpovídají výsledkům předešlých studií, které ukázaly vyšší riziko epileptického záchvatu po CMP u pacientů s lézemi postihujícími mozkovou kůru než u lakunárních ischémií. (19,26,31) Taktéž nález pseudocysty byl častější u pacientů se sekundárním epileptickým záchvatem. Neurosonologické vyšetření, pokud je provedeno mimo akutní fázi (prvních 3-6 hodin) nepřináší u většiny pacientů další informace k odlišení CMP od epileptického záchvatu. Pouze nález okluze mozkové tepny v akutní fázi ischémie může pomoci diagnostikovat ischemickou CMP. Podmínkou je lokalizace okluze odpovídající klinickým symptomům. EEG nám také nedokáže s jistotou odlišit výše uvedené diagnostické jednotky. U pacientů se sekundárním epileptickým záchvatem je podobně jako u pacientů po CMP nejčastějším nálezem difúzní či fokální zpomalení základní mozkové aktivity. Větší význam má nález PLEDs nebo paroxysmální aktivity, které jsou spojeny s větším rizikem epileptického záchvatu po CMP. (22,32) V našem souboru bylo u pacientů se sekundárním epileptickým záchvatem také více epizodické či ložiskové epileptické aktivity a ložiskového nálezu theta – delta aktivity. Podobné nálezy měli i Fukujima a spol. (33) Více normálních nálezů a nálezu ložiskové theta – delta aktivity v naší skupině nejasné druhé příhody než ve skupině recidivy ischemické CMP opět svědčí pro to, že zde byli zařazeni jak pacienti s recidivou CMP, tak se sekundárním epileptickým záchvatem. Po zhodnocení všech anamnestických údajů a výsledků vyšetřovacích metod nebylo možno u žádného z 18 pacientů s nejasnou druhou příhodou stanovit jistou diagnózu. U 4 pacientů byla druhá příhoda zhodnocena jako velmi pravděpodobný sekundární epileptický záchvat s postparoxysmální Toddovou hemiparézou, u 14 pacientů byl závěr pravděpodobná recidiva ischemické CMP. Závěr Ve vzácnějších případech může činit odlišení sekundárního epileptického záchvatu od recidivy CMP diagnostické problémy. Základ diferenciální diagnostiky je založen na anamnéze a objektivním neurologickém nálezu. Pokud není odlišení jisté, může pro sekundární epileptický záchvat svědčit epileptický záchvat v anamnéze, přítomnost hypertenze, diabetu, kouření a vyšší konzumace alkoholu. Na EEG svědčí více pro epileptický záchvat nález epizodické či ložiskové epileptické aktivity a ložiskového nálezu theta – delta aktivity, CT či MRI obraze pak nález staršího teritoriálního či interteritoriálního infarktu. Naopak pro ischemickou CMP svědčí nález okluze mozkové tepny při akutním neurosonologickém vyšetření či nález akutní ischémie na CT či MRI mozku. Pokud není přes všechny tyto údaje odlišení obou klinických jednotek možné, lze zkusit mimo antiagregační či antikoagulační terapie jako sekundární prevence CMP, nasadit také antiepileptika. Literatura 1. MUMENTHALER, M., MATTLE, H. Neurologie. Praha : Grada Publishing, 2001, s. 163.
|
|
|||||||||||||||||||||||
